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Krankheit
Unfall
Unfalldatum
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Termin
Terminwunsch bis spätestens
Patientin / Patient bitte aufbieten
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Ja
Nein
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Klinische Angaben
Gewünschte Untersuchung
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Kontrastmittel erwünscht?
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Ja
Nein
Indikation / klinische Angaben:
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Fragestellung:
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Ist die Person schwanger?
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Ja
Nein
Unbekannt
Kreatininwert
Wichtig für MRI (zutreffende ankreuzen):
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Pacemaker
Allergie
Klaustrophobie
Tätowierungen < 6 Wochen
Keine Einschränkung
Wünschen Sie eine Befundkopie?
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Ja
Nein
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MRI bitte Kreatininwert
Kontakt Arztpraxis
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