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Anmeldung
aufbieten Privatperson Arztpraxis
Erfogt die Anmeldung durch eine Privatperson oder eine Arztpraxis?
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Privatperson
Arztpraxis
Hinweis Privatpersonen - Zahlung und Kontrastmittel
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Ich stimme den untenstehenden Bedingungen zu
Privatpersonen können nur Untersuchungen ohne Kontrastmittel selber anmelden. Ohne ärztliche Überweisung muss die Untersuchung vor Ort bezahlt werden und kann normalerweise nicht über die KVG abgerechnet werden.
Kontakt Arztpraxis
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Befundkopie Mail
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Gewünschte Untersuchung
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Indikation / klinische Angaben:
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Fragestellung:
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Ist die Person schwanger?
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Ja
Nein
Unbekannt
Wichtig für MRI (zutreffende ankreuzen):
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Pacemaker
Allergie
Klaustrophobie
Tätowierungen < 6 Wochen
Keine Einschränkung
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